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STORIA NATURALE DEL TUMORE

Le cellule sane sono programmate per riprodursi secondo schemi precisi, in base alle necessità dell'organismo. Alcune cellule  continuano a riprodursi per tutta la vita, per esempio quelle cutanee o le cellule del sangue, altre solo fino al raggiungimento dell'età adulta, altre ancora possono riprendere a dividersi in particolari occasioni, per esempio per rimpiazzare cellule perse o distrutte. Tra i tanti geni contenuti nel nucleo della cellula ce ne sono alcuni deputati a regolare la riproduzione cellulare, che avviene sempre attraverso la divisione di una cellula madre in due cellule figlie.

QUANDO UNA CELLULA SI TRASFORMA

Se per qualche motivo questi geni vengono alterati, alla cellula vengono a mancare istruzioni corrette mentre si attivano i meccanismi che portano a una abnorme divisione cellulare. Questo è il primo passo della trasformazione di una cellula sana in cellula neoplastica. Le due cellule figlie a loro volta continueranno a riprodursi, dando luogo a una popolazione sempre crescente di cellule che si organizzano a formare una massa (spesso percepibile come un nodulo), che da subito si differenzia dal tessuto dal quale prende origine. Ciò che sin dal principio distingue le cellule tumorali è il loro irrefrenabile bisogno di riprodursi, come se questo fosse l'unico scopo della loro esistenza; questa loro peculiarità determina poi tutti gli effetti negativi sul funzionamento dell'organismo che ospita il tumore. Infatti le cellule sane svolgono molteplici funzioni e distribuiscono le loro energie in base ai diversi compiti loro assegnati, per esempio una cellula di una ghiandola endocrina ha il compito di secernere un ormone; se però questa cellula si trasforma in cellula tumorale, dimentica di produrre l'ormone e impiega tutte le sue energie per riprodurre il maggior numero possibile di cellule identiche a se stessa, le quali però non sono più in grado di svolgere la funzione che svolgevano le cellule da cui tutte sono derivate.

L'EVOLUZIONE SUCCESSIVA

Dalla trasformazione della prima cellula in poi, la massa tumorale continua a crescere, prima limitandosi a comprimere ciò che le sta intorno, poi infiltrandosi nei tessuti circostanti, a volte anche emergendo sulla superficie della cute o delle mucose, cioè presentandosi come una ulcerazione. Più aumentano le dimensioni del tumore, più numerosi sono i vasi sanguigni e linfatici che lo raggiungono e che da esso si dipartono; in tal modo è facile che qualche cellula si distacchi dalla massa tumorale ed entri nella circolazione ematica o linfatica lasciandosi trasportare in altre sedi. Questo è il meccanismo della formazione delle metastasi, che possono localizzarsi ai linfonodi più vicini al tumore primitivo, se le cellule vengono trasportate attraverso la circolazione linfatica o in organi distanti, se la trasmissione avviene attraverso il sangue. Qualunque localizzazione è possibile, ma in pratica per ogni tipo di tumore ci sono sedi nelle quali è più probabile che si sviluppino le metastasi, per esempio il fegato per il tumore dell'intestino, le ossa per quello alla mammella. Non esiste una regola precisa per sapere se e quando si svilupperà una metastasi, ci sono tumori per i quali questo accade più spesso o più precocemente che per altri, ma in linea di massima si può dire che più aumentano le dimensioni del tumore primitivo, più aumenta il rischio di metastasi.
In ogni caso quanto più precocemente si interviene sul tumore primitivo, tanto minore è il rischio che anche a distanza di anni compaiano le metastasi.

DALL'ORIGINE ALL'ESORDIO CLINICO

Abbiamo appena visto che il tumore nasce dalla trasformazione maligna di una singola cellula. Questo evento può essere provocato da molteplici fattori, alcuni comuni a tutti i tipi di cancro, altri specifici per le diverse localizzazioni (il fumo per il carcinoma polmonare, alcuni virus dell'epatite per il carcinoma epatico); a volte si tratta di fattori esterni, conseguenti alle abitudini di vita, alla presenza di sostanze tossiche nell'ambiente o nei cibi, in alcuni casi ci può essere una predisposizione genetica che favorisce l'insorgenza della neoplasia. Comunque sembra ormai accertato come sia necessaria la presenza di più fattori per far si che abbia luogo quella trasformazione cellulare descritta in precedenza. Alcuni di questi fattori, come la predisposizione genetica, non sono modificabili, mentre altri, come quelli legati alle abitudini di vita si. E' importante quindi che tutti siano informati su ciò che è possibile fare per prevenire l'insorgenza dei tumori e il compito di diffondere una corretta informazione in proposito spetta alle strutture sanitarie in generale, ai medici, alle associazioni di settore.
Resta poi l'impegno individuale di ciascuno di cercare di modificare il proprio stile di vita in modo da ridurre al minimo il rischio di insorgenza di neoplasie. La trasformazione della prima cellula in cellula tumorale si realizza in modo silenzioso, senza dare alcun segno evidente; neppure con i più sofisticati strumenti diagnostici sarebbe possibile registrare un evento così microscopico, assolutamente incapace di provocare dei sintomi. Il periodo di tempo che intercorre tra la trasformazione della prima cellula e la manifestazione clinica del tumore è detto "la lunga notte del tumore". E' una fase che può durare anche molti anni, per il carciroma del polmone si stima che possano trascorrere anche 20-25 anni prima di arrivare alla diagnosi. Durante tutto questo tempo la prima cellula neoplastica si divide in due cellule figlie, queste si dividono in quattro e così via, con il risultato che a intervalli di tempo regolari il numero di cellule tumorali raddoppia. Questo significa che con il passare del tempo il tumore cresce sempre più in fretta, perchè il tempo necessario affinchè quattro cellule diventino otto è approssimativamente lo stesso tempo impiegato per passare da uno a due milioni di cellule. D'altra parte le cellule sono strutture microscopiche e si ritiene che in un nodulo del peso di un grammo ce ne siano circa un miliardo e quindi in uno da dieci grammi circa dieci miliardi. E' importante però tenere presente che ci vuole molto tempo perchè una cellula dia luogo a una popolazione di un miliardo di cellule, mentre bastano pochi passaggi perchè un miliardo di cellule si trasformino in 10 miliardi, per cui semplificando si può dire che più il tumore cresce, più cresce in fretta.

LA DIAGNOSI PRECOCE

Non è necessario essere esperti nel trattamento dei tumori per capire che sarebbe molto facile distruggere la prima cellula neoplastica, o anche le prime dieci, o cento.
In questa fase il tumore non ha ancora danneggiato i tessuti circostanti, non ha intralciato le normali funzioni svolte dall'organo nel quale è insorto e il pericolo che qualche cellula si sia allontanata per formare metastasi in sedi lontane è nullo. Purtroppo più il tumore è piccolo, più è difficile accertarne l'esistenza, ma questo non deve scoraggiare chi è impegnato nella lotta contro questa malattia. Effettivamente un settore importante della ricerca oncologica è orientato alla messa a punto di procedure e strumenti diagnostici che consentono di identificare la presenza del tumore il più precocemente possibile, comunque molto prima che si manifesti da solo, attraverso i sintomi.
Si tratta insomma di risalire il più possibile lungo quella notte del tumore e illuminarla ben prima che arrivi il giorno, attraverso procedure dette screening, dal termine inglese che significa setacciare, passare al vaglio. Ad un programma di screening si sottopongono persone apparentemente sane, che non presentano sintomi che facciano supporre l'esistenza di un tumore, ma che appartengono a una categoria considerata a rischio. Un esempio di screening è la mammografia per le donne dai 40 anni in poi. Non ci si sottopone alla mammografia perchè si è malati, ma per escludere di esserlo. In questo modo nei casi in cui il tumore è già presente ma non si è ancora manifestato con segni clinici, si ha l'opportunità di diagnosticarlo in fase precoce, con indubbi vantaggi sul fronte della prognosi. La consapevolezza del fatto che, nel momento in cui viene diagnosticato, il tumore ha già vissuto una parte della sua storia, durante la quale non ha fatto che crescere, dovrebbe essere lo stimolo principale, nelle persone in buone condizioni di salute, a sottoporsi a controlli periodici. Non è certo il caso di vivere pensando in continuazione al rischio di scoprirsi ammalati di tumore, ma anche l'atteggiamento dello "struzzo" è pericoloso e, a mano a mano che si diffonde l'informazione su questi temi, sempre meno giustificabile.

LA STADIAZIONE

La lunga notte del tumore termina con la diagnosi. Alla diagnosi si può arrivare più o meno precocemente, a seconda dell'impegno e delle risorse che si vogliono investire, a livello di politica sanitaria e di comportamenti del singolo paziente. Purtroppo se per alcuni tipi di tumore è facile e relativamente poco dispendioso (oltre che poco fastidioso per il paziente) sottoporsi a uno screening (mammografia, pap test, visita dermatologica per il controllo dei nei cutanei), in altri casi non è possibile, almeno per ora, arrivare alla diagnosi prima che si manifestino i sintomi iniziali. Ferma restando la continuità nel tempo dell'evoluzione del tumore, l'oncologia ha definito alcuni stadi, una sorta di livelli successivi che il tumore attraversa nelle sua crescita. In realtà, come si usa dire, la natura non fa salti, ma poter affermare che un certo tumore appartiene ad un determinato stadio è utile nella comunicazione tra esperti, permette di fornire specifiche indicazioni al trattamento per ogni singolo stadio e di fare previsioni tenendo conto del livello di avanzamento della malattia. Esistono due sistemi di stadiazione, applicabili praticamente a tutti i tumori con l'eccezione delle leucemie, anche se poi per ogni singolo tumore l'appartenenza a un determinato stadio può avere significati in parte diversi. Il primo prevede quattro stadi indicato con i numeri romani I, II, III e IV; allo stadio I appartengono le neoplasie piccole e localizzate, che di solito vengono asportate in modo radicale con la chirurgia; gli stadi II e III indicano i tumori localmente avanzati con eventuale coinvolgimento dei linfonodi locali, mentre lo stadio IV è quello dei tumori che si sono diffusi a distanza (metastatici). In base al decorso clinico si distingue anche la fase della recidiva, vale a dire la ricomparsa del tumore che era scomparso in seguito al trattamento.
La recidiva può essere locale, se si manifesta nella stessa sede del tumore primitivo, o a distanza, e in tal caso si presenta come metastasi e si considera come tumore in fase avanzata. L'altro sistema di stadiazione dei tumori è detto TNM, dalle iniziali dei termini inglesi che corrispondono a tumore (Tumor), linfonodo (Node) e metastasi (Metastases); a ognuno di questi tre parametri si attribuisce un numero, da 0 a 4, a seconda del livello di avanzamento (N0 significa che i linfonodi non sono stati toccati dal tumore, mentre N4 significa che un gran numero di linfonodi sono coinvolti. Evidentemente questo secondo sistema di stadiazione è molto più preciso del primo, ma entrambi vengono usati a seconda delle circostanze. Anche se si tratta di un linguaggio da addetti ai lavori è utile per il paziente sapere, almeno a grandi linee, di cosa si tratti. Inoltre essere consapevoli delle differenze che esistono tra un tumore e l'altro e tra casi diversi dello stesso tipo di tumore, aiuta anche a capire perchè non tutte le persone affette dalla stessa malattia ricevono lo stesso trattamento. Parlare con il proprio medico dei dubbi e delle preoccupazioni che possono derivare dal fatto di ricevere un trattamento diverso da quello prescritto ad altre persone è senz'altro il modo migliore per ricevere tutte le spiegazioni e le rassicurazioni necessarie.



CHE COS'È IL TUMORE MALIGNO

Conoscere il significato delle parole è importante, soprattutto quando ciò che sta dietro le parole può lasciare un segno indelebile nella vita delle persone. Per questo vogliamo iniziare questo percorso attraverso la storia clinica del tumore alla mammella analizzando la parola tumore.
Tumore è una parola che per molto tempo si è cercato di nascondere, sostituita da circonlocuzioni come "brutto male", "male incurabile" e simili; per un altro verso è stata ed è usata come un passepartout, buono per indicare un gran numero di condizioni cliniche differenti.
Proviamo allora a capire cosa s'intende davvero in medicina con questa parola. Essere informati aiuta ad affrontare meglio un'esperienza così impegnativa.

Il tumore è una massa abnorme che cresce in un organo o in un tessuto, a partire da una singola cellula. Ripercorrendo la storia della medicina si trovano tracce della presenza di tumori fino dalle epoche più antiche a partire da alcuni reperti osservati nelle mummie egiziane attribuibili alla presenza di tumori delle ossa (osteosarcomi).
Il tumore può essere benigno o maligno. Nel primo caso, pur trattandosi di una massa patologica, cioè anomala, esso sa darsi regole, la sua crescita avviene entro certi limiti, per esempio senza infiltrare i tessuti circostanti ma limitandosi a comprimerli, senza invadere altre zone dell'organismo e in linea di massa senza influenzare lo stato generale di salute. 
Di solito si elimina chirurgicamente, con un intervento risolutivo, che non necessita in seguito di altri tipi di trattamento.
Il tumore maligno è invece una massa che trae origine da una singola cellula profondamente mutata rispetto alle cellule normali. Sin dall'inizio sembra vivere di vita autonoma, avendo come unico obiettivo quello di riprodursi, accrescendo il proprio volume a spese di tessuti e organi circostanti. Inoltre il tumore maligno cerca di diffondere a distanza, andando ad impiantare le metastasi, una sorta di succursali, in sedi distinte e lontane da quelle di origine.
I termini cancro e carcinoma si fanno risalire a Ippocrate, il medico greco ritenuto il padre della medicina occidentale, vissuto tra il IV° e V° secolo a.C., che utilizzò la parola "Karkinos" che significa granchio. Il termine gli era stato suggerito dall'osservazione di un tumore alla mammella che sembrava assomigliare a un granchio per via delle molteplici protuberanze attraverso le quali infiltrava i tessuti circostanti, simili alle chele del crostaceo.
Un'altra parola con la quale ci si riferisce al tumore maligno è neoplasia, che significa tessuto nuovo, neoformato.
Di solito le neoplasie prendono il nome dall'organo, dal tessuto o dal tipo di cellula dal quale traggono origine, per cui si parla di neoplasia dell'intestino, tumore alla mammella, tumore cutaneo, ma anche melanoma, da melanocita, il tipo di cellula della cute che va incontro alla trasformazione maligna che dà luogo al tumore. 
Infine esistono altri termini che permettono di distinguere, al di là della localizzazione, il tipo di tessuto che ha generato il tumore. I carcinomi sono i tumori più diffusi e originano dal tessuto epiteliale, cioè della cute, dalle mucose che ricoprono le cavità interne (tratto digerente, vescica, ecc.) o dal tessuto ghiandolare; in questo ultimo caso si parla di adenocarcinomi. I sarcomi derivano dal tessuto connettivale, cioè ossa, cartilagini, tendini, muscoli.
Le leucemie sono la conseguenza di una degenerazione maligna delle cellule dalle quali si sviluppano i globuli bianchi del sangue.
I linfomi interessano i linfonodi, strutture che fanno parte del sistema immunitario. 
A questo punto si incomincia a delineare un quadro complesso ma più vicino alla realtà, nella quale esistono tante diverse malattie che, in base alla sede in cui si sviluppano, si presentano con sintomi specifici e possono evolvere in modi diversi.
Anche il percorso per arrivare alla diagnosi e le scelte terapeutiche, pur nell'ambito di alcuni principi generali validi per ogni tumore, sono diversi e devono tenere conto anche della specificità del singolo paziente. Esistono più di 200 differenti tipi di tumore e milioni sono le persone ammalate. Ogni storia è diversa, ogni giorno, nel corso della malattia è una nuova pagina, da scrivere con coraggio e pazienza, con molta forza e determinazione, a quattro mani: il medico e il paziente.