FAQ

E’ vero che, almeno nel mondo occidentale, l’incidenza dei tumori (cioè il numero di nuovi casi diagnosticati ogni anno) è in aumento, ma è necessario fare alcune distinzioni. Prima di tutto occorre ricordare che i tumori sono tanti, e ognuno ha una storia a sè, per cui se l’incidenza di alcuni tumori è in aumento, ce ne sono altri che oggi sono più rari rispetto a qualche decennio fa. Si sa per esempio che il tumore al polmone è purtroppo sempre più diffuso, mentre l’incidenza del tumore allo stomaco è in netto calo ormai da diversi anni. In secondo luogo bisogna tenere presente che l’aumentata incidenza di neoplasie è, in parte, solo apparente. Infatti, nonostante il fatto che nessuna età della vita sia al riparo dal rischio di contrarre un tumore, è innegabile che più si invecchia e più il rischio aumenta. Dal momento che negli ultimi decenni la vita media si è allungata sensibilmente, grazie anche ai progressi della medicina che oggi consentono di sopravvivere a molte condizioni che una volta erano importanti cause di morte, è inevitabile che l’incidenza dei tumori sia nel complesso aumentata. C’è poi un ultimo, ma non meno importante fattore, che può spiegare perchè in certe fasi aumenti il numero di diagnosi di un certo tipo di tumore. E’ questo il caso, per esempio, del tumore alla mammella, la cui incidenza continua ad aumentare considerevolmente da alcuni anni a questa parte. Il tumore alla mammella è una delle poche neoplasie per le quali sia possibile attuare un programma di screening (autoesame da parte della donna e mammografie periodiche). Questo permette di diagnosticare la presenza della neoplasia prima che si manifesti attraverso i sintomi. E’ inevitabile che via via che aumenta il numero delle donne che si sottopongono allo screening, aumenti anche il numero di tumori diagnosticati, dal momento che vengono diagnosticati più precocemente. Quindi nel caso del tumore alla mammella, all’aumento reale della diffusione della malattia si sovrappone un aumento che in realtà è da attribuire solo al fatto che oggi si diagnosticano tumori in fase più precoce.

Ci sono fattori che possono facilitare l’insorgenza del tumore al seno, alcuni dei quali riguardano lo stile di vita e sono quindi facilmente controllabili. Per esempio è stato dimostrato che un’alimentazione ricca in grassi e proteine può facilitare la comparsa della malattia, per cui la maggiore attenzione alla propria dieta potrebbe essere un’azione preventiva. Un altro esempio è la terapia ormonale sostitutiva indicata in menopausa che in alcuni casi può aumentare il rischio di insorgenza del tumore alla mammella. In questo caso quindi la decisione di assumere gli estrogeni dovrebbe essere concertata con il proprio medico sulla base della presenza di altri fattori di rischio.

Vivere nell’angoscia del tumore non serve a nulla se non a peggiorare la qualità della vita. Il tumore al seno è una delle poche neoplasie per le quali è possibile eseguire test che permettono di diagnosticare la presenza del tumore prima che si manifestino i primi sintomi. La diagnosi precoce è molto importante perchè è il fattore che più di ogni altro influisce sulla prognosi. Più il tumore è piccolo e circoscritto al momento della diagnosi, più probabilità ci sono di asportarlo completamente con l’intervento chirurgico e più remota diventa la possibilità che col tempo compaiano ricadute, locali o a distanza (metastasi). Per questo è bene che tutte le donne si abituino a praticare l’autopalpazione del seno e si sottopongano periodicamente all’esame radiografico delle mammelle che si chiama mammografia. L’autopalpazione, che deve prima essere accuratamente spiegata dal medico, va ripetuta ogni mese, preferibilmente nella prima parte del ciclo

E’ vero che ci sono alcune forme di tumore alla mammella cosiddette familiari. Si tratta di casi in cui l’insorgenza della malattia è favorita dalla presenza di un gene mutato. In particolare, a partire dal 1994, sono stati scoperti due geni, BRCA1 e BRCA2 che, se alterati, possono provocare una maggiore predisposizione all’insorgenza del tumore al seno. Nelle famiglie in cui queste alterazioni vengono trasmesse si osserva una maggiore incidenza della malattia. C’è da dire però, che solo il 5 per cento dei tumori al seno sono dovuti ad alterazioni di questi geni, per cui le eventuali analisi per accertarne la presenza nel proprio patrimonio ereditario devono essere subordinate ad una serie di requisiti che consentano di valutare il rischio di appartenere a questa categoria (numero di familiari a loro volta malati e precedenti casi di tumore alla mammella). E’ bene quindi fare sempre riferimento al proprio medico che saprà indirizzare agli specialisti del caso.

La mammografia è un esame fondamentale per diagnosticare il tumore alla mammella, ma non sempre è sufficiente. In molti casi accade che il medico veda solo qualcosa di sospetto, per esempio delle microcalcificazioni. Questa è una situazione molto stressante per la donna, ma sarebbe inutile e addirittura controproducente, pretendere dal medico una diagnosi certa quando i dati di cui dispone non glielo consentono. I medici parlano spesso di “iter diagnostico” riferendosi ad una sorta di viaggio, che medico e paziente devono effettuare insieme, dal buio dell’incertezza alla luce della diagnosi. E’ un viaggio che costa fatica, perchè il dubbio logora e nell’attesa si finiscono per immaginare sempre gli scenari peggiori. Perciò la donna deve chiedere di essere informata della sequenza secondo la quale verranno eseguiti gli esami e di quello che ci si può attendere da ognuno.

Può darsi che in centri diversi vengano seguite procedure diverse. Inoltre può succedere che un esame necessario in un caso, per esempio l’ecografia per capire se ci si trova di fronte a un nodulo o a una cisti, in altri casi sia superfluo. Altri esami ancora si pongono in alternativa, per esempio l’agobiopsia e la biopsia escissionale. Comunque in linea generale l’iter diagnostico può prevedere: mammografia (digitale o 4D), ecografia, agoaspirato, agobiopsia, biopsia escissionale, radiografia

I tempi di attesa potrebbero essere in molti casi ridotti migliorando l’organizzazione dei servizi presso gli ospedali. D’altra parte alcune attese sono inevitabili e come tali vanno affrontate. E’ giusto parlare di questo aspetto con il medico, chiedendo di essere informate con chiarezza e precisione, sul significato di ogni attesa e le eventuali ripercussioni sulla salute. Al di là dell’aspetto psicologico, ci sono situazioni nelle quali è importante che interventi diagnostici o terapeutici vengano effettuati d’urgenza, in altri casi invece si può aspettare qualche settimana senza che questo influisca sulla gestione della malattia. Conoscere i significati delle diverse attese aiuta a limitare l’ansia entro limiti più accettabili.

No, non è così. La scintigrafia ossea, così come l’ecografia epatica e la radiografia del torace, servono effettivamente a identificare l’eventuale presenza di metastasi rispettivamente alle ossa, al fegato o ai polmoni, ma in molti centri questi esami vengono eseguiti di routine, al momento della diagnosi e nel follow up. Non bisogna dimenticare infatti che questi esami se da una parte servono a diagnosticare la presenza delle metastasi, dall’altra sono necessari per escluderla. Dunque se vengono eseguiti insieme agli altri esami diagnostici è per effettuare una corretta stadiazione del tumore, cioè per poter definire le dimensioni del nodulo e stabilire l’esistenza o meno di localizzazioni a distanza.

In alcuni casi il medico sarà in grado di dare una risposta sicura, in altri casi potrebbe rispondere che la decisione finale verrà presa durante l’intervento. In ogni caso è bene chiedere di spiegare, con parole semplici ma precise, cosa comporti l’intervento previsto: se esiste la possibilità che la scelta venga modificata durante l’intervento, bisogna farsi spiegare tutte le alternative possibili. In alcuni casi il medico può proporre diversi programmi terapeutici, che combinano un tipo di intervento e un tipo di terapia non chirurgica.

Attualmente la dissezione ascellare (asportazione di più linfonodi) è indicata se i linfonodi sono clinicamente patologici o se c’è un esame istologico pre-intervento che li dimostri tali e nei casi di tumore più avanzato. È invece considerata STANDARD TERAPEUTICO la ‘biopsia del linfonodo sentinella’ nei tumori in stadio iniziale, nelle donne anziane o nelle pazienti. in cui non sia possibile eseguire successivamente Radioterapia o Chemioterapia. Se il linfonodo sentinella è positivo per neoplasia, potrà essere proposto lo svuotamento ascellare.

Il gonfiore al braccio (edema) si verifica in seguito all’asportazione dei linfonodi ascellari, che comporta un ristagno della linfa del braccio. E’ necessario fare attenzione e cercare di proteggere l’arto da escoriazioni o ferite che potrebbero innescare una reazione infiammatoria che accentuerebbe l’edema. In presenza di graffi, tagli, punture di insetti è bene chiedere subito consiglio al medico sul da farsi. Comunque per prevenire l’insorgenza dell’edema, o ridurne l’entità si possono effettuare esercizi consigliati dal medico stesso o dal fisioterapista, tenere il braccio a riposo su un cuscino, indossare appositi manicotti o fasciature elastiche che migliorano la circolazione della linfa o sottoporsi periodicamente a sedute di linfodrenaggio.

Il chirurgo tende a concentrarsi sull’intervento e a lasciare in secondo piano tutto ciò che viene dopo, mentre per la paziente, il periodo postoperatorio comporta una serie di difficoltà da affrontare. E’ preferibile conoscere a priori le caratteristiche del decorso postoperatorio per il tipo di intervento previsto chiedendo informazioni per esempio sulle caratteristiche della ferita, sulla eventuale presenza di un drenaggio e la durata della sua permanenza, sul dolore postoperatorio, che potrà essere tenuto sotto controllo con farmaci antidolorifici. I movimenti del braccio e della spalla saranno in un primo tempo difficoltosi e dolorosi anche a causa di un irrigidimento dei muscoli pettorali, ma se necessario si può prevedere l’assistenza di un fisioterapista che aiuti con appositi esercizi a recuperare la funzionalità perduta. Inoltre durante l’intervento possono essere temporaneamente danneggiati alcuni fasci nervosi per cui in seguito può capitare di avvertire formicolii o intorpidimento al torace, alla spalla o al braccio, che possono durare anche per qualche mese. Infine è legittimo informarsi circa la durata della degenza. Comunque è bene tenere presente che un intervento chirurgico, di qualunque tipo e per qualunque indicazione lo si effettui, è sempre un evento stressante per l’organismo, che quindi ha bisogno di tempo per ristabilirsi. Per questo è normale nel periodo postoperatorio avvertire debolezza, dolori, avere in alcuni casi problemi di insonnia o di inappetenza.

La chirurgia ricostruttiva offre una serie di alternative, che devono essere prospettate dal medico in tutte le loro sfaccettature. Una soluzione è costituita dall’inserimento di protesi che possono essere definitive o espandibili e che vengono posizionate al di sotto dei muscoli pettorali. Nel secondo caso si procede all’inserimento di un espansore, che viene gradualmente gonfiato nel tempo e quindi sostituito con una protesi definitiva. In alternativa si può effettuare una ricostruzione alla mammella operata trasferendo un lembo muscolocutaneo dai muscoli grandorsale, toracodorsale o retto addominale. Per migliorare il risultato estetico si possono ricostruire, in un secondo tempo, il capezzolo e l’areola. Per il primo si utilizza, se possibile, una parte del capezzolo controlaterale, altrimenti si innestano dei lembi cutanei adeguatamente trattati. Per l’areola si effettua un innesto cutaneo da parte dell’areola controlaterale o di cute della coscia. Buoni risultati si ottengono anche con le tecniche di dermopigmentazione e tatuaggio che presentano il vantaggio di non produrre ulteriori cicatrici. Non esiste una tecnica migliore delle altre in assoluto. Ognuna presenta vantaggi e svantaggi che devono essere valutati dalla donna; per esempio il posizionamento di un espansore comporta la necessità di sottoporsi ad un ulteriore intervento in un secondo tempo, per sostituirlo con una protesi definitiva, mentre il trasferimento di lembi muscolocutanei avviene in un unico tempo. D’altra parte quest’ultimo tipo di intervento lascia di solito cicatrici più ampie e visibili oltre a sequele dolorose che possono perdurare nel tempo, a livello della colonna vertebrale o dell’addome, come conseguenza dell’alterazione della funzionalità del muscolo interessato. Le diverse tecniche hanno poi indicazioni e controindicazioni che il medico deve spiegare, caso per caso, in base al tipo di intervento al quale ci si deve sottoporre (quadrantectomia, mastectomia semplice, mastectomia radicale modificata), alle caratteristiche del seno e al risultato che si vuole ottenere. Va inoltre tenuto presente che spesso si presenta la necessità di intervenire anche sulla mammella controlaterale per ottenere un risultato simmetrico.

Alcune tecniche vengono messe in atto immediatamente, nel corso dell’intervento per l’asportazione del tumore, altre possono essere applicate dopo qualche mese, quindi è necessario affrontare questo argomento con il chirurgo prima di effettuare l’intervento di asportazione del tumore. In alcuni casi la donna può scegliere i tempi della ricostruzione in base alle sue preferenze mentre in altri sarà il chirurgo ad evidenziare, a seconda delle circostanze, se sia più indicato un approccio differito o uno immediato.

In alternativa alla chirurgia ricostruttiva esistono in commercio diversi tipi di protesi esterne che consentono di riacquistare un aspetto esteriore naturale, senza sottoporsi a manipolazioni chirurgiche. Ogni donna deve poter decidere serenamente, dopo aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, quale strada percorrere, in base ai suoi desideri e alle sue necessità

La chemioterapia consiste nella somministrazione di uno o più farmaci che distruggono le cellule tumorali presenti nell’organismo. Purtroppo queste sostanze esercitano la loro azione anche su alcune cellule sane e per questo risultano parzialmente tossiche. Per ottimizzare l’effetto terapeutico cercando di contenere al massimo la tossicità si è visto che è preferibile somministrare i chemioterapici a cicli. Questo significa che ogni farmaco viene somministrato per alcuni giorni, o anche un solo giorno, dopo di che si attende per un periodo variabile (di solito 2-4 settimane) prima di iniziare una nuova somministrazione. Il periodo che comprende i giorni di somministrazione e i giorni di riposo, fino alla somministrazione successiva, si chiama ciclo.

Anche in questo caso non si può generalizzare, vista la molteplicità di trattamenti che vanno sotto il nome di chemioterapia. E’ vero che in molti casi anche le cellule dell’apparato riproduttivo possono subire l’azione tossica dei chemioterapici per cui si può verificare la scomparsa dei cicli mestruali. In alcuni casi l’effetto è reversibile e nei mesi successivi alla fine del trattamento si ha una ripresa della normale attività ovarica con ricomparsa dei cicli mestruali e recupero della fertilità. In altri casi l’amenorrea (scomparsa dei cicli) persiste anche dopo la fine del trattamento e di fatto si instaura una menopausa precoce indotta dai farmaci. Statisticamente si è osservato che, a parità di trattamento ricevuto, questo ultimo evento è tanto più probabile quanto più avanzata è l’età della donna.

L’azione tossica che i farmaci chemioterapici esercitano anche su alcune cellule sane dell’organismo provoca una serie di sintomi indesiderati. Le cellule più colpite sono quelle che si riproducono, come quelle dei follicoli piliferi, da cui la perdita dei capelli, o le cellule del sangue, per cui durante la chemioterapia si ha spesso una riduzione dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine, il che può provocare rispettivamente un deficit del sistema immunitario, anemia e riduzione della coagulabilità del sangue. Inoltre è frequente la comparsa di nausea e vomito, oltre ad un senso di malessere generalizzato. E’ poi importante tenere sotto controllo la funzionalità del fegato, del rene e del cuore, organi che possono risentire della tossicità di questi farmaci. A questo proposito è importante porre delle domande precise al medico prima di iniziare il trattamento, per poter affrontare meglio i problemi che insorgeranno poi, piuttosto che affidarsi al sentito dire, al passaparola che a volte può creare aspettative sbagliate, anche perchè lo stesso tipo di trattamento può risultare più difficile da soppore per una persona e meglio tollerato per un’altra. Bisogna poi tener presente che la “chemioterapia” non è una singola terapia. Esistono in realtà alcune decine di farmaci che possono essere variamente associati tra loro, secondo schemi posologici diversi (diverse dosi di ciascun farmaco, diversa durata di ogni ciclo, diverso numero di cicli) e se alcuni effetti indesiderati sono comuni praticamente a tutti i farmaci, altri sono specifici per alcune categorie. Nella scelta del trattamento chemioterapico più adatto al suo caso il medico dovrà tenere conto anche delle sue condizioni generali di salute per evitare di prescriverle farmaci che potrebbero essere per lei particolarmente dannosi.

Si, certo, alcuni farmaci riducono significativamente la nausea e il vomito,  altri contrastano la riduzione del numero dei globuli bianchi nel sangue, mentre per sopperire alla caduta dei capelli si può considerare l’acquisto di una parrucca. Recentemente è stata dimostrata l’efficacia dell’agopuntura nel ridurre l’entità della nausea e del vomito che accompagnano la somministrazione della chemioterapia.

Con l’intervento chirurgico le è stato asportato il tessuto tumorale e la successiva chemioterapia ha eliminato le eventuali cellule neoplastiche ancora presenti nella zona circostante il tumore o in circolo. D’altra parte non si può mai essere sicuri di aver eliminato le cellule tumorali al 100%, per cui è bene effettuare controlli periodici per escludere eventuali recidive. Il medico stabilirà quali sono gli esami necessari.

Poichè gli ormoni contenuti nella pillola possono avere un effetto stimolante sulle cellule tumorali di origine mammaria, in linea di massima si sconsiglia alle donne che hanno avuto un tumore alla mammella di assumere la pillola, anche quando la malattia sembra essere risolta. Viene incoraggiato piuttosto l’uso della spirale o dei metodi di barriera (preservativo o diaframma). In ogni caso la scelta del metodo contraccettivo deve essere fatta in ultima analisi dalla donna, tenendo conto eventualmente anche del parere del partner e soppesando al tempo stesso i rischi sulla salute e il livello di sicurezza offerto da ciascun metodo.

L’assunzione di farmaci ormonoterapici determina l’insorgenza di una condizione simile alla menopausa. Questa provoca la comparsa di alcuni effetti collaterali tra i quali i più comuni sono vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza e perdite vaginali. Sono effetti reversibili e possono risultare più o meno fastidiosi, ma è sicuramente più facile affrontarli se prima di iniziare il trattamento si è ricevuta una corretta ed esauriente informazione in proposito.

Gli anticorpi sono proteine che il sistema immunitario produce per combattere agenti infettivi (batteri o virus) o qualunque elemento estraneo presente nell’organismo. Gli anticorpi monoclonali sono proteine prodotte in laboratorio con le tecniche dell’ingegneria genetica, capaci di legarsi con una proteina presente nell’organismo, con la stessa precisione con cui gli anticorpi naturali si legano ai rispettivi antigeni. Per espio è in commercio un anticorpo monoclonale per il trattamento del carcinoma alla mammella, il Trastuzumab, che si lega a una proteina che si trova sulla superficie delle cellule di alcuni tumori alla mammella conosciuta con il nome di HER2. Il legame del Trastuzumab con il recettore HER2 inibisce la riproduzione della cellula alla quale appartiene, contrastando così la crescita del tumore. Questo però si verifica solo per le cellule di tumore alla mammella che presentino un gran numero di recettori HER2, cioè nei tumori definiti HER2 positivi, che risultano essere circa il 25% di tutti i carcinomi alla mammella. Per sapere se il tumore è HER2 positivo è necessario eseguire un test sul tessuto prelevato con la biopsia o nel corso dell’intervento chirurgico.

La Chemioterapia neoadiuvante è quella intrapresa PRIMA della chirurgia al fine di ridurre il tumore consentendo un intervento meno esteso, migliori risultati estetici e minori complicanze postoperatorie. Di norma essa prevede una polichemioterapia eventualmente associata a terapia biologica (immunoterapia).

La Chemioterapia adiuvante è quella intrapresa DOPO la chirurgia al fine di ridurre il rischio di recidiva locale o ripresa a distanza, quindi è volta alla riduzione della mortalità. Essa può consistere in vari regimi terapeutici: polichemioterapia, terapia endocrina (ormonoterapia), terapia biologica (immunoterapia). La scelta tra i vari regimi dipende sia dalle caratteristiche del tumore e dall’età della paziente sia dalle sue comorbidità, ma anche dalle preferenze della singola paziente.